Inschrijven

Achternaam:

Voorletters:

Geslacht:

Voorna(a)m(en):

Roepnaam:

Emailadres:

Geboortedatum (dd-mm-jjjj):

Geboorteplaats:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

In het bezit van de volgende diploma’s:

Eventuele (medische) bijzonderheden die van belang zijn voor de
zwemveiligheid:

IBAN nummer:

Voorkeursdag:

Toestemming beeldmateriaal: Geeft u toestemming voor het maken van beeldmateriaal en publiceren daarvan op onze site, Facebook, Twitter en Instagram. Het beeldmateriaal wordt gemaakt tijdens activiteiten van de vereniging met als doel verslag te doen over onze vereniging. Maak hieronder uw keuze.

Opmerking: